Mitgliederantrag

Antrag auf Mitgliedschaft

Name

Vorname

Straße Hausnummer

PLZ / Ort

Geburtsdatum

Geschlecht

Telefon

E-Mail

Wunschbeginn der Mitgliedschaft

Freitext

Mitgliedschaftsart

Anzahl Familienmitglieder

Mein Fahrzeug (Hersteller, Modell, Typ)

Mein Kennzeichen (wird benötigt für Mitgliedsausweis)

Ich möchte in die Vereins-Whats-App-Gruppe

Ich möchte einen Mitgliedsausweis

Freitext

SEPA-Lastschriftmandat

für SEPA-Basis-Lastschriftmandat / Wiederkehrende Zahlungen

Freitext

(Gläubiger)

N-thusiastisch e.V.

Heeresstraße 21

66822 Lebach

Gläubiger-Identifikationsnummer:

DE31ZZZ00002231963

Mandatsreferenz wird mit Bestätigung der Mitgliedschaft mitgeteilt.

Kontoinhaber (Vorname, Name)

Straße Hausnummer

PLZ / Ort

Land

IBAN

BIC

Mit freundlicher Unterstützung durch: